Inschrijven in de praktijk

Geachte heer/mevrouw,

U heeft u bij mijn praktijk aangemeld. Ik heet u van harte welkom. Ik verzoek u om dit formulier goed te lezen en in te vullen om uw inschrijving op de juiste manier te verwerken.

Inschrijven in de praktijk van dokter Spencer is mogelijk via de volgende methodes:                                                                                                                                                          

  • U ontvangt van de assistente aan de balie een inschrijfformulier om in te vullen.
  • Of u drukt het inschrijfformulier op de site (na invullen) af, en brengt het naar de praktijk: dat geval voor elk gezinslid, ongeacht de leeftijd, een eigen inschrijfformulier invullen en afdrukken. 
  • U kunt (mn als er gezinsleden jonger dan 16 jaar zijn) onderstaand formulier met "kopiëren en plakken" in Word zetten, invullen en als bijlage voegen bij een mail aan info@huisartsenpraktijkspencer.zorgring.nl 
  • Verzocht wordt dat iedere volwassen vanaf 16 jaar een persoonlijk inschrijfformulier invult. 
  • Uw inschrijving is definitief als u de informatie ondertekend heeft ingeleverd bij- /verstuurd naar de praktijk.

Bij wisselen van praktijk hoort een juiste inschrijving, maar ook de uitschrijving bij uw vorige huisarts moet goed geregeld zijn. Zorgverzekeraars doen namens u betalingen aan huisartsen. Een afschrift van uw inschrijving stuur ik naar uw vorige huisarts met het verzoek u uit te schrijven en te vragen uw dossier op te sturen naar bovenstaand praktijkadres.

Uw zorgverlener heeft een geheimhoudingsplicht ten aanzien van uw medische gegevens. Maar door onverwachte ziekte, een blessure of een ongeval kunt u terechtkomen bij een onbekende arts, een andere apotheek of de huisartsenpost. Dan is het belangrijk dat deze zorgverlener uw belangrijkste medische gegevens kan inzien. Ook ’s avonds en in het weekend. U kunt toestemming verlenen voor inzage in uw gegevens via een regionaal of landelijk netwerk. Die toestemming wordt geregistreerd in een zgn ‘Verwijsindex’. De gegevens zijn alleen opvraagbaar door huisartsen, huisartsenpost, apothekers en ziekenhuizen, en alleen voor zover dat nodig is voor uw behandeling. Als u geen toestemming hebt gegeven kunnen deze zorgverleners uw gegevens niet inzien, ook niet in noodsituaties. Meer informatie over deze procedure kunt u vinden op www.vzvz.nl en www.ikgeeftoestemming.nl. en staat tevens in de informatiebrochure ‘Uw medische gegevens elektronisch delen’ beschreven.

Toestemming voor het raadplegen van uw medische gegevens kan door dit in onderstaand formulier aan te geven. U geeft dan toestemming voor de zorgverleners die u oph et formuliertoestemming geeft, dit betreft dus Huisartsenpraktijk Kramer. Het ook mogelijk om  on-line toestemming te geven voor de uitwisseling  van gegevens  met gebruik van uw DigiD op www.ikgeeftoestemming.nl.

Als u kinderen heeft die onder uw gezag staan gelden de volgende regels:

  • Tot 12 jaar kunt u als ouder/voogd de toestemming verlenen.                                      
  • Van 12 tot 16 jaar geldt dat ouders of verzorgers schriftelijk toestemming geven met dit formulier en dat kinderen ook zelf dit formulier moeten ondertekenen.
  • Kinderen vanaf 16 jaar vullen alleen een eigen formulier in. Zij hebben uw toestemming niet nodig.

Ons algemene Privacyreglement kunt u inzien via een folder in de praktijk (samenvatting) en een uitgebreide versie onder het kopje ’Privacy’ op deze website.

Alle informatie over de praktijk vindt u op http://huisartsenpraktijkspencer.praktijkinfo.nl/

 

 

Datum inschrijving:………………………………..

Hierbij schrijf ik mij (tot wederopzegging) in bij C.D.Spencer - van den Braken, huisarts.

Tevens machtig ik C.D. Spencer - van den Braken tot het afmelden bij mijn vorige huisarts.

            Naam vorige huisarts:…………………………………………….

            Adres:………………………………………………………………..

            Telefoon en faxnummer:…………………………………………..

 

Ik ga wel /niet akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders. Tevens geef ik voor mijn kinderen tot 16 jaar dezelfde toestemming voor het beschikbaar stellen van hun medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via een regionaal netwerk of via een landelijk netwerk. Ik ga akkoord met het aanmelden van hun gegevens in deze verwijsindex, zoals in de informatiebrochure /website www.vzvz.nl  beschreven.

 

Handtekening:………………………………………………………………

Ingeschreven worden:

1.     Naam:……………………………………………………m/v        Geboortedatum: ……...................................

Straat en huisnummer:………………………………………………….

Postcode en plaats:…………………………………………………….

Telefoonnr ............................................................................... mobiel:…………………………………………………

Email-adres:……………………………………………………………..

Verzekering en polisnummer:…………………………………………

BSN nummer :…………………………………………………………..

 

2.     Naam:………………………………………………………m/v       Geboortedatum: ......................................

Straat en huisnummer:…………………………………………………..

Postcode en plaats:………………………………………………………

Telefoonnr................................................................................. mobiel:……………………………………………………

Email-adres:……………………………………………………………….

Verzekering en polisnummer:……………………………………………

BSN nummer :…………………………………………………………….

Toestemming kind 12-16 jaar voor het beschikbaar stellen van medische gegevens:  ja / nee

 

Naam en handtekening…………………………………………………..

 

3.     Naam:…………………………………………………………m /v    Geboortedatum:………………………..............

Straat en huisnummer:…………………………………………………..

Postcode en plaats:………………………………………………………

Telefoonnr.................................................................................mobiel:……………………………………………………

Email-adres:……………………………………………………………….

Verzekering en polisnummer:……………………………………………

BSN nummer :…………………………………………………………….

Toestemming kind 12-16 jaar voor het beschikbaar stellen van medische gegevens: ja/nee

 

Naam en handtekening……………………………………………….

 

4.    Naam:………………………………………………………….m /v  Geboortedatum:……………………………….....

Straat en huisnummer:…………………………………………………..

Postcode en plaats:………………………………………………………

Telefoonnr.................................................................................mobiel:…………………………………………………...

Email-adres:……………………………………………………………….

Verzekering en polisnummer:…………………………………………...

BSN nummer :…………………………………………………………….

Toestemming kind 12-16 jaar voor het beschikbaar stellen van medische gegevens: ja/nee

 

Naam en handtekening…………………………………………………

 

5.     Naam:……………………………………………………………… m/v Geboortedatum:…………….........................

Straat en huisnummer:………………………………………………….

Postcode en plaats:……………………………………………………..

Telefoonnr...................................................................................mobiel:…………………………………………………..

Email-adres:………………………………………………………………

Verzekering en polisnummer:…………………………………………..

BSN nummer :……………………………………………………………

Toestemming kind 12-16 jaar voor het beschikbaar stellen van medische gegevens:ja/nee

 

Naam en handtekening………………………………………………..