Uitschrijven uit de praktijk

VERZOEK UITSCHRIJVING UIT PRAKTIJK           via  site of aan de balie

SVP onderstaand formulier invullen en middels "kopiëren en plakken" als document uitprinten en aan de praktijk afgeven.

 

Naam: …………………………………………………..m/v              Geboortedatum:…………………

Bij gezin zijn meeverhuizende gezinsleden:

Relatie                                                 geb datum                   partner cq kind >12 jr akkoord-->                                                                                                                    handtekening   

1)………………………………………..     ……………………         ………………………………… m / v

2)………………………………………..     ……………………         ………………………………… m  / v

3)………………………………………..     ……………………         ………………………………… m  / v

4)………………………………………..     ……………………         …………………………………  m / v

Oud Adres:

 

Nieuw Adres:

 

Nieuwe huisarts en adres:

 

Verzoekt uitschrijving uit praktijk per datum:……………………………………………………………

Reden:

 

Op uw verzoek wordt het medisch dossier (svp wens aankruisen) :                                                                                                              

0  digitaal of per post verzonden naar de nieuwe huisarts                                                                        

0  hier bewaard tot nieuwe huisarts bekend is                                                                        

0  als kopie aan u meegegeven (kosten worden berekend)                                           

0  als kopie meegegeven aan de volgende gemachtigde 

 

naam gemachtigde :………………………………………………… ……………………..m/v                         

relatie:………………………………………………………………………………………….       

                                                                      

Datum:                                                                                                

Handtekening patiënt:   

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Afhandeling door praktijk:      

Samenvatting dossier bijgevoegd                                                                                           0

Huisarts akkoord overdracht dossier                                                                                       0         

Afhandeling assistente  op (datum) …………………………………,(naam) ……………………………….

 

Overdracht dossier via : digitaal /post / kopie aan………….. ………………….